Solicitud de Prestamo

1. Datos del Socio Solicitante

Número de Socio *

Nombres *

Apellidos *

Cédula *

Fecha de Nacimiento *

Estado Civil *

Cantidad de Hijos *

Madre Viva *

Sí No

Padre Vivo *

Sí No

Teléfonos

Teléfono Residencial

Teléfono Trabajo

Celular

2. Datos de la Ocupación

Ocupación

Lugar de Trabajo

Cargo

Tiempo en la Empresa

Dirección Empresa

Teléfono Empresa

Referencia Empresa

Sueldo Mensual

Otros Ingresos

Total Ingresos

3. Datos del Negocio — Opcional (si posee negocio propio)

Nombre Empresa

RNC

Dirección Empresa

Teléfono Empresa

Tiempo Constituida

No. Empleados Fijos

No. Empleados Temporeros

Promedio Ventas Mensuales

Actividad Empresa

Principales Compradores

Principales Suplidores

Incremento Esperado en Ventas

Tiene Póliza de Seguro

Sí No

Compañía de Seguro

4. Datos del Préstamo

Monto Solicitado *

Plazo *

Ingrese el valor en meses

Tasa del Préstamo *

Tasa anual, en porcentaje

Cuota Mensual Estimada

Destino del Préstamo

5. Datos del Socio en la Cooperativa

Desde cuándo es Socio

Depósito de Ahorro

Aportaciones

Certificados

Cantidad de Préstamos

Fecha Último Préstamo

Monto Último Préstamo

6. Referencia Bancaria

Banco

Cuenta Corriente

Cuenta de Ahorros

Tiene Préstamos Bancarios

Sí No

Cantidad de Préstamos

Monto Préstamos

Tiene Tarjetas de Crédito

Sí No

Cantidad Tarjetas

Monto Tarjetas

Otras Instituciones

Ha tomado préstamos en otras instituciones

Sí No

Institución

Fecha

Monto

7. Referencia Financiera en Cooperativa

Nombre Cooperativa

Número Cuenta

Tiene Préstamo

Sí No

Monto Préstamo

Monto Ahorro

Monto Aportación

Monto Certificado

Tiempo como Socio

8. Datos del Garante Solidario — Opcional

Nombres

Apellidos

Cédula

Fecha Nacimiento

Calle

Casa No.

Apartamento

Teléfono Residencial

Teléfono Trabajo

Celular

Lugar de Trabajo

Actividad Empresa

Cargo

Sueldo Mensual

Otros Ingresos

Total Ingresos

Suma Garantizada

9. Referencias Personales

Referencia Personal 1

Nombres

Apellidos

Parentesco

Teléfono

Dirección

Referencia Personal 2

Nombres

Apellidos

Parentesco

Teléfono

Dirección

Referencia Personal 3

Nombres

Apellidos

Parentesco

Teléfono

Dirección

Autorización

Declaro que los datos suministrados son verídicos y autorizo a la cooperativa a verificar la información aquí proporcionada, de conformidad con las políticas internas y la normativa vigente.